導(dǎo)讀

在神經(jīng)科學(xué)界，神經(jīng)梅毒被“譽(yù)”為“偉大的模仿者”，引起可累及神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)結(jié)構(gòu)，單從臨床和影像學(xué)表現(xiàn)上很容易誤診為其他疾病，血清學(xué)標(biāo)記物是其診斷的突破口，但只記得RPR、TPPA陽(yáng)性就可以確診了嗎？本文主要通過3圖2表簡(jiǎn)述神經(jīng)梅毒的臨床、影像學(xué)及診斷流程，幫助大家更好地理解這一疾病，揭開模仿者的真面目。

作者：Tsai

本文為作者授權(quán)醫(yī)脈通發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

神經(jīng)梅毒自然史

神經(jīng)梅毒（NS）在梅毒患者中占25-35%，好發(fā)于HIV感染者。其致病微生物為蒼白密螺旋體，當(dāng)其從腦脊液（CSF）進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，引起無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒、腦膜炎等表現(xiàn)，可自行消退，當(dāng)機(jī)體不能將其清除時(shí)可進(jìn)一步加重引起腦實(shí)質(zhì)病變，具體見圖1。目前發(fā)現(xiàn)約1/3的患者未無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒，1/3的患者合并背痛，10%出現(xiàn)癱瘓，腦膜血管瘤約占10%。

圖1神經(jīng)梅毒的自然史

臨床表現(xiàn)、治療及監(jiān)測(cè)

根據(jù)梅毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)程度可將其分為早期和晚期形式，早期主要影響CSF、腦脊膜和脈管系統(tǒng)，晚期影響腦實(shí)質(zhì)和脊髓。其臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果見表1，表2歸納了非妊娠期成人梅毒患者的全身性表現(xiàn)及治療和檢測(cè)建議。關(guān)于梅毒的血清學(xué)檢測(cè)，黃文盛老師的文章《一不小心就誤診——說說神經(jīng)梅毒的診斷》已有詳細(xì)解讀，本文不再贅。

表1神經(jīng)梅毒的早期和晚期表現(xiàn)（點(diǎn)擊查看大圖）

圖2Argyll-Robertson瞳孔

兩側(cè)瞳孔縮小、大小不等、邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在（頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損，而調(diào)節(jié)反射無(wú)受累）

表2非妊娠期成人梅毒的臨床表現(xiàn)和治療（點(diǎn)擊查看大圖）

注：CSF,腦脊液;IM,肌肉注射;IV，靜脈注射。

ΔHIV患者監(jiān)測(cè)需更加頻繁；?單次口服2g阿奇霉素是一種替代方案，但只有在其他方案不可用的情況下，因?yàn)榘⑵婷顾卮嬖谀退幮詥栴}；§對(duì)于晚期神經(jīng)梅毒患者，由于青霉素治療神經(jīng)梅毒的總時(shí)間短于晚期梅毒的治療方案，部分研究采用在靜脈注射青霉素后使用單劑芐星青霉素G的方案；￥有限的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，多西環(huán)素(每天口服兩次，每次200mg)，持續(xù)21-28天可能是一種有效的替代方案。

診斷流程

神毒的診斷依賴于CSF中梅毒抗體的檢查。研究發(fā)現(xiàn)，合并HIV感染的神經(jīng)梅毒患者的臨床表現(xiàn)與HIV陰性的患者不同，HIV檢測(cè)結(jié)果對(duì)于臨床診斷引導(dǎo)意義。根據(jù)根據(jù)是否合并HIV感染可按不同的診斷流程進(jìn)行診斷（圖3、4）。

圖3HIV陰性的神經(jīng)梅毒患者的診斷流程

EIA：梅毒酶免疫測(cè)定;FTA-ABS：熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn);NS：神經(jīng)梅毒;RPR：快速血漿反應(yīng)試驗(yàn);TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn);VDRL：性病研究實(shí)驗(yàn)室測(cè)試;WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

*應(yīng)使用不同的密螺旋體試驗(yàn)確認(rèn)反應(yīng)性血清EIA。

圖4HIV陽(yáng)性的神經(jīng)梅毒患者的診斷流程

ARV：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物;EIA：梅毒酶免疫測(cè)定;FTA-ABS：熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn);HIV：人類免疫缺陷病毒;NS：神經(jīng)梅毒;RPR：快速血漿反應(yīng)試驗(yàn);TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn);VDRL：性病研究實(shí)驗(yàn)室測(cè)試。

*應(yīng)使用不同的密螺旋體試驗(yàn)確認(rèn)反應(yīng)性血清EIA。

總結(jié)

神經(jīng)梅毒因病程隱匿、表現(xiàn)多樣，在臨床常易誤診，本文通過表格和圖片的形式，總結(jié)了神經(jīng)梅毒的感染史、臨床表現(xiàn)及診治要點(diǎn)，旨在幫助臨床識(shí)別和處理，減少誤診漏診可能。

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